В Академический районный суд

г. Екатеринбурга

Истец: Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства, контактный телефон, адрес электронной почты, номер одного из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспортные данные, водительское удостоверение)

Ответчик: наименование организации, место нахождения, контактный телефон, адрес электронной почты

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

В период с «__»______20__г. по с «__»______20__г. яработал(наименование организации) в должности (указать должность)выполняя (указать выполняемую работу) и получая заработную плату вразмере _________ руб. в месяц.

«__»______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мнебыло причинено увечье (указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этотнесчастныйслучай произошел попричиненеобеспечения ответчикомбезопасных условий труда,что подтверждается (указать документы, подтверждающие вину ответчика).

ПозаключениюВТЭК от«__»_________20__г. степеньутратыпрофессиональной трудоспособности- _______%,в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая ипотеритрудоспособности я былвынужденпонестидополнительныерасходы, вызванныеповреждениемздоровья (указать, какие: расходы на лечение, дополнительноепитание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)в сумме _____________________ руб.

«__»_________20__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.

В соответствии со статьями 184, 212 Трудового кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующемстепени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

Примерный перечень прилагаемых документов:

1. Акт о несчастном случае;

2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности;

3. Справки о размере заработной плате до увечья и после за 3 года;

4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы;

5. Документы, подтверждающие направление копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику;

6. Трудовой договор или выписка из электронной трудовой книжки.

«_____» ___________ ______ г.               ________________________/подпись, расшифровка подписи/