В Академический районный суд

г. Екатеринбурга

Истец: Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства, контактный телефон, адрес электронной почты, номер одного из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспортные данные, водительское удостоверение)

В интересах несовершеннолетнего:

Ответчик: наименование организации, место нахождения, контактный телефон, адрес электронной почты, номер одного из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, паспортные данные)

Прокурор:

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связисо смертью кормильца

В период с «__»______20__г. по с «__»______20__г. мой муж (указать Ф.И.О.) работал в (наименование организации) в должности_______________________, выполняя работу (указать выполняемую работу) и получая среднюю заработную плату в размере_________руб. в месяц.

«__»______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб(указать обстоятельства, при которых это произошло).

Этотнесчастныйслучай произошел попричиненеобеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается (указать документы, подтверждающие вину ответчика).

На иждивении мужа находились дети (указать имена детей и даты их рождения).

«__»_________20__г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответа не получила.

В соответствии со статьями 184, 212 Трудового кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

обязать ответчика ежемесячновыплачиватьна содержание несовершеннолетних денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет____________ руб.

Примерный перечень прилагаемых документов:

1. Акт о несчастном случае;

2. Копия свидетельства о смерти мужа;

3. Справка о размере заработной платы погибшего, 2-НДФЛ;

4. Копия свидетельства о рождении ребенка;

5. Документы, подтверждающие направление копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику;

6. Трудовой договор, выписка из электронной трудовой книжки.

«_____» ___________ ______ г.                           ________________________ /подпись, расшифровка подпись/